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安心保証申請フォーム

初回登録が完了している方で、安心保証申請をされる方が対象の申請フォームです。

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※保証期間内に申請をお願いいたします

初回登録情報ご入力※「任意」の箇所は初回登録時と変更がある場合、ご入力下さい

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住所任意
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損傷タイヤ情報ご入力

損傷タイヤ商品
損傷タイヤ本数
損傷タイヤ
1本目サイズ
タイヤ幅(mm)
扁平率(%)
リム径(インチ)
損傷タイヤ1本目
損傷状態

※複数選択可能


損傷タイヤ1本目
画像アップロード

はっきりと症状がわかるような写真を1本につき最低3枚撮影
①全体の写真
②損傷がはっきり見える写真
③タイヤサイズがわかる写真

×
×
×
損傷タイヤ
2本目サイズ

※前輪と後輪のサイズが同じ場合でも全てご入力ください。

タイヤ幅(mm)
扁平率(%)
リム径(インチ)
損傷タイヤ2本目
損傷状態

※複数選択可能


損傷タイヤ2本目
画像アップロード

はっきりと症状がわかるような写真を1本につき最低3枚撮影
①全体の写真
②損傷がはっきり見える写真
③タイヤサイズがわかる写真

×
×
×
損傷タイヤ
3本目サイズ

※前輪と後輪のサイズが同じ場合でも全てご入力ください。

タイヤ幅(mm)
扁平率(%)
リム径(インチ)
損傷タイヤ3本目
損傷状態

※複数選択可能


損傷タイヤ3本目
画像アップロード

はっきりと症状がわかるような写真を1本につき最低3枚撮影
①全体の写真
②損傷がはっきり見える写真
③タイヤサイズがわかる写真

×
×
×
損傷タイヤ
4本目サイズ

※前輪と後輪のサイズが同じ場合でも全てご入力ください。

タイヤ幅(mm)
扁平率(%)
リム径(インチ)
損傷タイヤ4本目
損傷状態

※複数選択可能


損傷タイヤ4本目
画像アップロード

はっきりと症状がわかるような写真を1本につき最低3枚撮影
①全体の写真
②損傷がはっきり見える写真
③タイヤサイズがわかる写真

×
×
×
損傷日

タイヤ送り先についてのご入力

タイヤ送り先住所

送り先は出来るだけお客様のご自宅にお願いいたします。
ご自宅以外(タイヤショップやカーディーラーなど)への発送をご希望される場合は
下記の点に十分ご注意ください。
●事前にタイヤが届く旨をお客様より直接お伝え頂き、先方の了承を必ず得てから申請してください。
●ご担当者様のお名前を“その他”にご記入ください。

郵便番号 -

※郵便番号を入力いただくと自動的に住所が入力されます。

都道府県 市区町村 番地、建物名、部屋番号等 その他
お届け日

●希望日の確約は出来ませんので予めご了承ください。
●到着の時間指定は出来ません。
●土日祝日の出荷業務を行っておりません。
●出荷から到着まで通常1~3日程かかります。

第1希望日
第2希望日