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安心保証申請フォーム

初回登録が完了している方で、安心保証申請をされる方が対象の申請フォームです。

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損傷タイヤ商品
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損傷タイヤ
1本目サイズ
タイヤ幅（mm）
偏平率（％）
リム径（インチ）
損傷タイヤ1本目
損傷状態

※複数選択可能

損傷タイヤ1本目
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はっきりと症状がわかるような写真を1本につき3枚撮影 ①全体の写真 ②損傷がはっきり見える写真 ③タイヤサイズがわかる写真

× × ×
損傷タイヤ
2本目サイズ

※前輪と後輪のサイズが同じ場合でも全てご入力ください。

タイヤ幅（mm）
偏平率（％）
リム径（インチ）
損傷タイヤ2本目
損傷状態

※複数選択可能

損傷タイヤ2本目
画像アップロード

はっきりと症状がわかるような写真を1本につき3枚撮影 ①全体の写真 ②損傷がはっきり見える写真 ③タイヤサイズがわかる写真

× × ×
損傷タイヤ
3本目サイズ

※前輪と後輪のサイズが同じ場合でも全てご入力ください。

タイヤ幅（mm）
偏平率（％）
リム径（インチ）
損傷タイヤ3本目
損傷状態

※複数選択可能

損傷タイヤ3本目
画像アップロード

はっきりと症状がわかるような写真を1本につき3枚撮影 ①全体の写真 ②損傷がはっきり見える写真 ③タイヤサイズがわかる写真

× × ×
損傷タイヤ
4本目サイズ

※前輪と後輪のサイズが同じ場合でも全てご入力ください。

タイヤ幅（mm）
偏平率（％）
リム径（インチ）
損傷タイヤ4本目
損傷状態

※複数選択可能

損傷タイヤ4本目
画像アップロード

はっきりと症状がわかるような写真を1本につき3枚撮影 ①全体の写真 ②損傷がはっきり見える写真 ③タイヤサイズがわかる写真

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損傷日
年 月 日

タイヤ送り先についてのご入力

タイヤ送り先住所

送り先はなるべくお客様のご自宅をご指定ください。 ご自宅以外（タイヤショップなど）への発送をご希望される場合は以下の点にご注意ください。

●先方にタイヤが届く旨をお客様より直接お伝えいただき、必ず了承を得た上で申請してください。 ●送り状伝票にコメントを記載する場合は、“その他”項目に記載する内容を入力してください。 ●ご自宅以外に発送した際、生じたトラブルについて弊社は一切の責任を負わないものとします。 郵便番号 -

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都道府県 市区町村 番地、建物名、部屋番号等 その他
お届け日

●希望日はお届け日を確約するものではありませんので予めご了承ください。 ●土日祝日は保証申請の受付ならびに出荷業務を行っておりません。

第1希望日
第2希望日